domenica 16 maggio 2010

PARALISI DEL NERVO SCIATICO TRATTATA MEDIANTE TRASPOSIZIONE TENDINEA

SEGNALAMENTO
ANAMNESI
QUADRO CLINICO
DECORSO POSTOPERATORIO
DISCUSSIONE

 

FILMATO 1
FILMATO 2
FILMATO 3
FILMATO 4
FILMATO 5

 

SEGNALAMENTO

Cane segugio femmina di 5 anni

ANAMNESI

Durante una battuta di caccia la cagna aveva subito una ferita da cinghiale all’arto pelvico sinistro. La soluzione di continuo a livello di cavo popliteo era una ferita profonda, lacero-contusa, interessante anche i muscoli della coscia.
Le ferite cutanee e muscolari erano state trattate dal Medico Veterinario come emergenza assieme ad altre ferite di minore entità in varie parti del corpo.
L’evoluzione del quadro clinico successivamente all’intervento era stata positiva relativamente all’infezione e le ferire erano guarite regolarmente; tuttavia fin dall’inizio si manifestò una grave zoppia all’arto pelvico sinistro, con grave deficit deambulatorio, che non rispondeva a trattamenti antinfiammatori sistemici.

QUADRO CLINICO

Il cane fu presentato alla nostra visita 15 giorni dopo il trauma con evidenti segni neurologici all’arto pelvico sinistro, deficit propriocettivo e sintomatologia riferibile a paralisi estensoria dell’estremità distale dell’arto (filmato 1)
Erano presenti notevole amiotrofia, soprattutto a carico del muscolo tibiale craniale, e, sulla faccia dorsale delle dita, piaghe da sfregamento sul terreno tipiche di queste lesioni paralitiche (filmato 2)
Alla esame neurologico si osservò knuckling, iporiflessia, diminuita sensibilità delle dita (eccetto il secondo dito), parestesia e si diagnosticò una lesione a carico del nervo sciatico (filmato 3).
L’esame ultrasonografico lungo il decorso del tronco nervoso evidenziò un ematoma in prossimità del decorso del nervo (figura 1)

Figura 1: ultrasonografia che evidenzia un ematoma lungo il decorso del nervo sciatico.

 

I potenziali di fibrillazione, evocati mediante esame elettromiografico, rilevarono velocità di conduzione assente a carico dei muscoli innervati del peroneo e leggermente diminuta per quelli innervati dal tibiale (figura 2)

Figura 2: elettromiografia che evidenzia una velocità di conduzione quasi assente a carico del peroneo comune

 

Lo schema sotto riportato sintetizza alcuni richiami anatomici sui muscoli innervati dallo sciatico e dai suoi rami.

TERAPIA

Sulla base dell’esame neurologico e degli esami collaterali si decise di eseguire una revisione chirurgica per ispezionare il nervo sciatico lungo il suo decorso in prossimità della sede dove l’esame ecografico aveva evidenziato l’ematoma.
Una volta eliminato il coagulo, il nervo non manifestava evidenti segni degenerativi, se non una modesta variazione del suo normale colore.
Trascorsi altri 30 giorni senza che si verificasse alcuna risposta al trattamento con antiinfammatori e neurotrofici, poiché il proprietario era molto motivato a fare qualsiasi tentativo terapeutico volto ad evitare l’amputazione, fu deciso di attuare un intervento di trasposizione del tendine terminale del muscolo vasto laterale sul tendine di origine del muscolo extensor digitorum pedis lungus .
Il muscolo vasto laterale, uno dei muscoli del quadricipite femorale, è innervato dal nervo femorale, mentre il muscolo extensor digitorum pedis longus è innervato dal nervo peroneo comune (figura 3), che in questo caso era lesionato.
Questa tecnica permette di trasmettere al muscolo paralitico l’impulso nervoso necessario alla sua contrazione attraverso la trasposizione del vasto laterale normalmente innervato.
La tecnica chirurgica può essere riassunta in alcune fasi principali:
1) isolamento del tendine del vasto laterale a livello di patella, separandolo dal vasto intermedio lungo il sottile piano di clivaggio esistente tra i due muscoli;
2) artrotomia del ginocchio
3) distacco del tendine di origine dell’extensor digitorum pedis longus a livello del labbro trocleare laterale (filmato 4)
4) allineamento dei due tendini a formare un percorso rettilineo in sede laterale all’articolazione del ginocchio (figura 4, da Bojrab, 1990))
5) tenorrafia tra i due capi isolati (figura 5; filmato 3)
6) sutura per strati dei piani continuati

Figura 4: schema della tecnica impiegata

 

Figura 5: tenorrafia

 

DECORSO POSTOPERATORIO

L’arto è stato contenuto in un bendaggio con il ginocchio in massima flessione e le falangi estese per 4 settimane (figura 6)

Figura 6: bendaggio post-operatorio

 

Quando il bendaggio è stato asportato l’animale ha presentato difficoltà nell’estensione del ginocchio, rimasto bloccato in flessione per un lungo periodo; pertanto il cane è stato sottoposto ad un periodo di altre 4 settimane di fisioterapia, consistente nell’applicazione di movimenti passivi di flessione ed estensione dell’arto, eseguiti dal proprietario due volte al giorno, iniziando con pochi minuti e allungando i tempi mano a mano che l’articolazione diventava più mobile.
Dopo 30 giorni di fisioterapia, il cane ha iniziato ad appoggiare l’arto, pertanto si è proceduto con passeggiate sempre più lunghe, fino al completo recupero funzionale avvenuto nell’arco di altri 2 mesi. Anche l’atrofia muscolare, molto evidente al momento dell’asportazione del bendaggio anche a carico del quadricipite femorale, gradualmente si è risolta.
Attualmente il cane presenta un recupero funzionale buono che gli ha consentito di riprendere la sua normale attività venatoria (filmato 4)

DISCUSSIONE

Lesioni traumatiche al nervo sciatico sono abbastanza frequenti nel cane a seguito di incidenti stradali, di fratture del bacino, fratture comminute del femore, iniezioni intramuscolari mal eseguite e per ferite profonde della faccia caudale della coscia.
Le ferite da cinghiale durante battute di caccia avvengono spesso a livello del cavo popliteo e sono lesioni complesse che creano alterazioni sempre gravi alle strutture muscolari, articolari, vascolari e nervose.
In particolare il nervo sciatico, che in quella sede si separa nelle sue due componenti, tibiale e peroneo, può essere danneggiato totalmente o solamente in una delle sue branche.
Le lesioni nervose periferiche sono sempre patologie gravi che richiedono una prognosi riservata.
A trauma recente, talvolta, in caso di recisione del nervo, è possibile ottenere un discreto recupero funzionale mediante immediata revisione chirurgica con neurorrafia dei monconi recisi.
Nei traumi lacero contusi, come le ferite da cinghiale, in genere anche i monconi recisi presentano margini contusi, acciaccati e poco idonei ad una guarigione, anche se correttamente apposti tra di loro; inoltre, quasi sempre, nella gravità della situazione traumatica iniziale, si ha la necessità gestire il paziente nella complessità del quadro clinico generale (emorragia, shock, ecc) e può essere difficile riuscire a valutare all’interno del focolaio traumatico l’integrità della struttura nervosa. Questo fa sì che il deficit neurologio si manifesti chiaramente solo nei giorni successivi alla sutura delle ferite, quando l’animale comincia a riprendersi dal trauma subito. Col passare del tempo sui monconi nervosi si instaurano processi degenerativi con non li rendono più idonei a tentativi di riunione.
La paralisi estensoria dell’arto comporta in cosiddetto “knuckling” , cioè l’appoggio al suolo con la parte dorsale delle dita, sulle quali in breve tempo si formano piaghe che hanno elevata tendenza ad infettarsi.
L’artrodesi metatarso falangea può essere una buona alternativa terapeutica all’amputazione dell’arto, anche se questo intervento spesso non è in grado di recuperare totalmente l’estensione falangea, quindi il corretto appoggio del piede al suolo.
Pur mantenendo una prognosi riservata, come d’obbligo in presenza di lesioni paralitiche, la trasposizione tendinea può essere considerata con una alternativa terapeutica interessante e talvolta molto valida.

FILMATO 1



FILMATO 2



FILMATO 3



FILMATO 4



FILMATO 5